| Solicitud
de matrícula |
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| Información familiar |
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Información
del niño |
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| *Nombre
del padre:
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*Nombre
del niño:
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Apellido,
primer nombre, inicial |
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Apellido,
primer nombre, inicial |
| *Nombre
de la madre:
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Sexo:
Masculino
Femenino |
Apellido,
primer nombre, inicial |
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*Fecha
de nacimiento:
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| Estado
civil:
Casados
Viviendo Juntos |
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mes/día/año |
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Separado/a
Divorciado/a
Soltero/a |
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Información
audiológica del niño |
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Grado de pérdida:
Leve
Moderado
Moderadamente severo
Severo
Profundo |
| Ocupación
del padre:
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¿tiempo
completo?
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| Ocupación
de la madre:
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Causa,
si se conoce:
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¿tiempo
completo?
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¿A
qué edad sospechó la pérdida?
meses |
| Información
personal |
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¿A
qué edad se confirmó la pérdida?
meses |
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¿Tiene
su hijo/a un aparato asistivo?
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*Domicilio:
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¿A
qué edad lo recibió?
meses |
Número
y calle |
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Tipo:
Audífonos
Uno
Dos |
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Cuerpo
Retroauriculares |
Ciudad,
estado y código postal |
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Entrenador FM
Conducción Osea |
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Implante coclear (marca:
) |
País |
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¿Ha tenido su hijo/a recientes pruebas audiológicas o evaluaciones?
En tal caso, por favor envíenos una copia. |
| Número
telefónico:
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| Número
de fax.:
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Otros
impedimentos físicos:
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| *Domicilio
de email:
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Tratamientos
médicos:
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| *Confirme Su Domicilio De Email:
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| ¿Tiene
una videocasetera
(VCR)?
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Agencias,
clínicas o doctores que han tratado a su hijo/a: |
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| Información
de los hermanos |
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| Nombres,
fechas de nacimiento y sexo de los otros niños: |
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Masc.
Fem. |
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Nombre
y fecha de nacimiento |
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Masc.
Fem. |
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Cuidado
del niño |
Nombre
y fecha de nacimiento |
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Masc.
Fem. |
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Nombre
y fecha de nacimiento |
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| Habilidades
motoras (marque todos los que apliquen) |
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Sujeta o alcanza objetos
Sostiene la cabeza
Se sienta solo
Gatea
Camina por sí solo |
| Comiendo |
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Toma biberón/leche materna
Come solo |
| Educación |
| Describa
servicios educacionales o terapia que su hijo/a esté recibiendo.
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| Información
adicional |
| ¿Tiene
miembros de la familia con problemas de audición?
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| ¿Cuáles
idiomas se hablan en casa?
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| ¿Fué
su hijo/a adoptado?
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| ¿Fué
prematuro su bebé?
Si aplica, ¿de cuántos meses nació?
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| ¿Fué
saludable al nacer?
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| ¿Cuáles
enfermedades ha tenido su hijo/a desde el nacimiento? ¿Cuándo?
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| ¿Oye
su niño/a algún sonido?
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| ¿Cuáles
palabras usa su hijo/a para expresarse?
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| ¿Junta
palabras para formar frases u oraciones cortas?
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| ¿Están
usando alguna forma de lenguaje de señas?
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| ¿Quién
le recomendó la Clínica John Tracy?
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Nota: Sabemos que el uso de los nombres varía en diferentes países
e individuos. Cuando le escribimos a uno o ambos padres, queremos dirigirnos
a ustedes de manera correcta y respetuosa. ¿Cuál es la
forma correcta de dirigirnos a usted (y su pareja)?.
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Comentarios y
preguntas (espacio para incluír lo
que quiera agregar a ésta solicitud) |
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